UNIVERSIDAD VILLA RICA
ALEJANDRO PORRAS RAMIREZ
PATRICIA TRUJILLO MARIEL
3° AÑO DE MEDICINA
TEMA: RELACION MEDICO-PACIENTE
GRUPO 3020
INVESTIGADORES
INVESTIGADOR PRINCIPAL
Manuel Alejandro Porras Ramirez
ANTECEDENTES
Cuántas veces hemos oído a nuestros pacientes: "Doctor, sólo de verlo me siento mejor". "Sólo Ud., Doctor, puede aliviarme y me aliviará". Sentimos que tenemos garantizado el éxito y que un 90% de la curación está en marcha. ¿Por qué con otros pacientes no nos ocurre lo mismo? ¿Por qué la relación interpersonal no se establece así? ¿Qué nos falta y en qué fallamos ante otros pacientes? Para entender y explicar eso debemos tratar de comprender que somos seres humanos antes que médicos y que por tanto no carecemos de las mismas dificultades y anormalidades que nuestros pacientes. Cuando una persona busca a un médico, lo hace porque se siente enferma Toda disfunción orgánica desencadena en el enfermo una reacción de su personalidad; si el individuo ha logrado llegar a un estado de madurez satisfactorio su reacción será pequeña y la disfunción orgánica aparecerá sola y predominantemente. Sin embargo, si este estado de madurez no fue alcanzado, el paciente reacciona dejando a flote sus temores infantiles ligados 1 a la destrucción, a la muerte. El miedo y la angustia, el temor a la muerte, llevan a estos individuos a desarrollar fantasías inconscientes que se agregan a la disfunción orgánica. Estas fantasías se pueden presentar en el sentido de la negación total de la enfermedad o en el sentido de exagerar su sintomatología pudiendo a veces hasta enmascararla. Debido a ésto tenemos enfermos y no enfermedades en cada paciente. El comportamiento psicológico del paciente desarrollará en el médico una serie de reacciones que serán bien o mal manejadas por éste dependiendo también de su grado de madurez, de su motivación para escoger su profesión. Si éste conoce sus limitaciones, puede aceptar al paciente tal como es, puede establecer con éste un tipo de relación amigable, agradable, de apoyo. Si, analizando el caso opuesto, el médico no ha resuelto sus problemas de inmadurez, está dominado por ideales de perfección y narcisismo, él no puede, aunque esté armado con un gran arsenal médico-científico aceptar a su enfermo así como le viene, generando situaciones de intolerancia que llevan a un distanciamiento gradual del paciente. Este médico tiene la necesidad compulsiva de CURAR y se frustra cuando el paciente no mejora rápidamente. Las motivaciones conscientes e inconscientes influencian de manera profunda el encuentro médico-paciente. Cuanto más desamparado se siente el paciente más tenderá a crear fantasías en un plan mágico en relación al médico, atribuyendo a éste una capacidad poderosa, pasando a exigir del médico un milagro, colaborando poco en su curación. Si el paciente presenta una reacción psicológica menos intensa en relación a su disfunción, predominando su cuadro orgánico, éste colaborará con el médico empeñándose en comprender su disfunción y cumpliendo las prescripciones con el afán de mejorar, aliviando así su tensión emocional. La relación médico-paciente se establece de manera equilibrada y satisfactoria. De esta manera vemos que el médico tiene en sus manos armas, que si las maneja adecuadamente, puede conseguir resultados muy importantes. Es la acción psicoterápica del médico, resolviendo las fantasías infantiles del paciente predisponiéndolo a auxiliarlo en el tratamiento, no asumiendo papeles que el paciente quiera atribuirle.
RELACIÓN MEDICO PACIENTE
Blaya refiriéndose al tema de la relación médico-paciente apunta como cualidades fundamentales que debe tener o adquirir el médico en su trato con el paciente las siguientes:
1. —Orientación científica apropiada de su personalidad, donde "los trazos má-
gicos son mínimos".
2. —Aceptación del paciente tal y como es.
3. —Deseo sincero de ayudar al paciente a comprender mejor su enfermedad y su regresión.
4. —Tener conocimientos científicos y técnicos que lo hagan apto para el desempeño de su función en relación a la enfermedad y a la regresión que ella genera.
5.—Disponer del tiempo necesario, de espacio adecuado y agradable, y material Adecuado para su trabajo con el enfermo. Una vez analizados todos estos puntos podríamos tratar de analizar nuestra conducta con nuestros pacientes ya sea en las clínicas de asistencia del Estado, en las clínicas privadas, en los hospitales. La imagen que el pueblo tiene del médico está muy deteriorada, cargada de falsos conceptos, de malas impresiones. ¿Dónde está la causa de eso? Creemos fundamentalmente que eso es debido a una mala relación médico-paciente, a la posición omnipotente en que se pone el médico haciéndose sentir al paciente como si fuera un ser muy superior, pero al cual éste descubre pies de barro. ¿Cuánto tiempo1 dispensamos a nuestros pacientes en nuestras consultas? ¿Nos interesamos por él como un ser humano integral? La tarea es ardua y difícil, pero es necesario rehabilitar la imagen del médico. El paciente se siente ignorado, considera que sus necesidades no son tomadas con la debida importancia y eso genera en él agresividad contra su facultativo y viene una interminable serie de cambios de profesionales, de tratamientos, no llegando casi nunca a curarse.El resultado de ésto es el descrédito científico del profesional pues por banalidades van muchos pacientes a consulta al exterior, llevando hasta fuera de nuestras fronteras su desconfianza y su inconformidad así como el desprestigio de la clase médica. Es imperioso que se tenga del paciente una visión integral no menospreciando sus síntomas psíquicos y dándoles tanta importancia como a los orgánicos, brindando una atención integrada de manera que el paciente sienta en su médico a un amigo antes que todo, un apoyo y un medio para llegar a la SALUD. La Escuela de Medicina es la que está llamada a dar a loS1 nuevos profesionales médicos esta orientación para que poco a poco vaya cambiando la posición del médico y pase a ocupar el puesto que verdaderamente le corresponde dentro de la sociedad, mereciendo el respeto y la consideración de todos, inclusive su PROPIO respeto.(1)
La Relación Médico-Paciente (RMP), se puede analizar desde diferentes ángulos, en realidad, tantos como elementos haya constitutivos de un encuentro entre dos o más seres humanos, en un entorno particular constituido por un contrato de servicio demandado, inserto en una sociedad determinada. Aunque su análisis es motivo de debate continuo e inacabable, apenas resaltaremos los puntos de vista más prominentes desde el quehacer fundamental de la medicina clínica, cual es, su devoción y entrega para ayudar al paciente. En primer término, se identifica como una relación de comunicación, de expresión, en la que se reconoce al emisor/paciente, un canal de comunicación, la entrevista, el diálogo, y un receptor/médico, que en la dinámica propia se vuelve de doble vía, biunívoca, con un intercambio de información técnicamente conducido, a fin de tomar determinaciones y decisiones lo más consensuadas posibles entre el médico y el paciente y sus particularidades.
Consiste, basicamente, en un encuentro real o virtual, entre un sujeto que demanda y otro que encarna un supuesto “saber” que puede posibilitar a aquél (paciente), salir de la situación de su padecimiento corporal, mental o espiritual, aunque el otro (médico), no sepa anticipadamente qué se le pedirá y si podrá responder a la demanda. El médico ocupa su lugar al escuchar esas demandas, identificar las transferencias del paciente que generalmente expresan preocupación, ansia de solución, sufrimiento o deprivación, siempre con el propósito de brindar la ayuda necesaria para la curación y preservación de la salud y el bienestar general. Las demandas pueden ser conscientes para ambas partes, expresadas por la solicitud de asistencia del paciente, que conlleva la formulación de un contracto fáctico que acarrea responsabilidades administrativas, civiles y penales, en caso de fallas, particularmente del médico, como en los casos de iatrogenia y mala praxis profesional, o en las de difamación y desprestigio por parte del paciente. Se parte del concepto biológico de que el cuerpo humano es un ser orgánico cognoscible, que expresa síntomas y signos que el médico interpreta con su “saber”, para dar una respuesta de asistencia.
Las demandas inconscientes tanto para el médico como para el paciente, base principal
de la RMP, no conciernen al organismo como cuerpo físico, como soma, son del área psíquica, son subjetivas, tienen que ver con los afectos, gustos, deseos, emociones,
angustias, y otros sentimientos con frecuencia expresados de manera sutil, que el médico debe reconocer y manejar a lo largo de toda la relación. A ellas no se responde desde la
biología y el tecnicismo, requieren de la comprensión de los procesos psicodinámicos que las condicionan, hay que ubicarlas, contextual y sincrónicamente, en la historia natural
de la enfermedad y sus consecuencias, interpretando las expresiones del paciente en cuanto a sus pensamientos, sentimientos y emociones. Es la otra parte, que generalmente no percibimos bien, en la que hay otra forma de manifestaciones del proceso salud/enfermedad que debemos integrar a través del arte y la ciencia clínica.
Es el arte médico basado en los principios elementales del humanismo, tratando de sentir lo que el paciente siente, siendo tolerante ante las manifestaciones de la diversidad humana, comprensivo y solidario ante el desamparo que impele a apelar por ayuda ante quien se supone sabrá manejar y dar las mejores respuestas de solución a las carencias.
El paciente manifiesta sus necesidades por medio de transferencias psíquicas que la mayor parte de las veces son de visión paternalista, de dependencia, por la vulnerabilidad y frustración ante el fracaso de la autocuración, de hecho, nos relata una historia autobiográfica en la que se observan automatismos de repetición, de condicionamientos psíquicos que a lo mejor ocurrieron durante la infancia y ahora en ocasión del apuro mórbido se repiten, quizás transfiriendo la figura paterna al médico. Nos dramatiza su sufrimiento, inadaptación, falla o pérdida, ofreciéndonos su sentimiento de omnipotencia, resaltando con fe y esperanza que lo liberaremos del mal, aunque no siempre debe
suponerse que el deseo real sea el de curarse.
Es el punto de asimetría más pronunciado en la RMP, que puede llevar a la dependencia paternalista del médico , a la manipulación obsesiva del paciente, y, en general, a desviaciones o aberraciones en nada deseadas. El escudriñamiento crítico de las transferencias ofrece al médico la oportunidad de sostener una RMP apropiada y ofrecer respuestas terapéuticas más humanas. (2)
Plantamiento del problema
¿Es la falta de educación la causa de la deficiencia en la relación medico-paciente?
JUSTIFICACION
A pesar de que la mayoría de las medidas terapéuticas eficaces no tienen más de unos 150 años, la medicina ha pervivido por milenios. Las razones por las cuales la profesión médica ha alcanzado por lo menos 2,500 años de existencia no están entonces relacionadas con la efectividad de los remedios utilizados sino con cuestiones un tanto más mágicas e intangibles. Por un lado, el ubicuo efecto placebo que hizo pensar en la eficacia de ciertos tratamientos que finalmente se descartaron por inútiles, pero que indudablemente
ayudó en la resolución de muchos padecimientos; y por otro, la tendencia natural de muchas enfermedades a curarse solas (vis medicatrix naturae), muchas veces a pesar del médico. Como quiera que se vea se tiene que reconocer que en estos logros ha tenido su crédito el valor de la relación médico-paciente, tanto en términos de su efecto placebo como de su capacidad para tranquilizar, alentar esperanza y favorecer la catarsis. La relación médico-paciente ha sido siempre el fundamento de la práctica clínica.2 Se sustenta en una serie de
principios y valores que comparten ambos participantes, como son la confidencialidad, la veracidad, la fidelidad y la privacía, y en las habilidades del médico para comunicarse con el paciente y para generarle confianza. Éstos son atributos esenciales y, por ello, no tienen que ver con los cambios sociales o con los valores que prevalecen en un determinado momento histórico o en una comunidad específica, pero la evolución de la sociedad puede hacer surgir otros valores o poner en riesgo los fundamentales, por lo que conviene examinar cómo se da la relación médico-paciente en el momento actual de las sociedades occidentales modernas,3 aceptando que se trata de sociedades en transición y que el futuro depende
de cómo se resuelva esta transición.
Por muchos años la relación médico-paciente ha sido claramente asimétrica con predominio de la imagen del médico quien es el que lleva la voz cantante.4 Este modelo, llamado hipocrático, se sustenta en el principio de beneficencia y es ejercido a través de un paternalismo, a veces benevolente y otras autoritario.5 Se pondera la capacidad del paciente para obedecer órdenes del médico (adherencia terapéutica o cumplimiento terapéutico) como su cualidad más preciada; el enfermo deposita absolutamente su confianza en el médico en tanto que se limita a seguir obedientemente las instrucciones que éste le señale. El médico toma las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien,6 partiendo de la idea de que el enfermo no tiene capacidad de hacerlo, ya sea en razón de su falta de conocimientos médicos o de las limitaciones que le impone su enfermedad, especialmente lo primero. Este modelo exige un paciente pasivo, acrítico, sumiso y disciplinado, y un médico capaz de ejercer la autoridad, frecuentemente represivo, actuando en favor de los intereses del enfermo. De aquí viene la frase que sintetiza la relación médico paciente en términos de “una confianza frente a una conciencia”. Al margen de la eficacia de este modelo, lo cierto es que el cambio social ha generado un nuevo tipo de paciente que, claramente, no asume ya el papel que se le asigna bajo esta visión, y tal vez también un nuevo tipo de médico. Cada día resulta más claro que “los pacientes de hoy no son como los de antes”, aunque una proporción de la población siga teniendo comportamientos como los que exige el modelo paternalista. Dependiendo del cambio social han surgido conductas nuevas que no son ya compatibles con esa visión asimétrica de la relación médico-paciente. El paciente va adquiriendo cada vez más comportamientos de consumidor, de tal modo que selecciona entre varias ofertas, busca paquetes, acecha oportunidades, compara precios y servicios y elige según un mercado. Es verdad que el mercado de los servicios de salud es un mercado imperfecto y que las opciones que seleccionan los pacientes no siempre son las más favorables en términos sanitarios, pues se dejan seducir por su perficialidades, promociones engañosas e información tendenciosa, pero lo cierto es que esta visión está influyendo en las características de la relación con los médicos.7 Además, ha surgido una variedad de pacientes críticos, desconfiados y beligerantes, en respuesta seguramente a experiencias insatisfactorias, propias o de sus allegados. No es raro que hoy los pacientes soliciten una segunda opinión, o hasta una tercera, antes de tomar una decisión, que consulten en las bases de datos si lo que su médico les prescribió es o no correcto, y que cuestionen cada una de las indicaciones.8 Más aun, que demanden legalmente cuando los resultados no les satisfacen, que se organicen para apoyar sus exigencias y que involucren a toda la sociedad en ello. Todo esto ha conducido a una creciente regulación social de la práctica médica en la que ya los médicos no pueden hacer, como antes, literalmente lo que quieran con sus pacientes. Congruente con la mercantilización de la sociedad se ha venido consolidando un modelo contractual de relación médico-paciente en el que, ya sea de manera explícita o implícita, cada uno tiene derechos y obligaciones, entre aquéllos el de reclamarle al otro sus fallas a éstas. Desde que el médico es identificado como “prestador de servicios” y el paciente como “usuario” se vislumbra una relación
de este tipo que, si bien responde a las necesidades de un mercado, lo cierto es que vulnera los lazos afectivos
que tradicionalmente han caracterizado a los vínculos entre médico y enfermo. Un modelo de asociación se ha convertido más en una aspiración que en una realidad. Este modelo reconoce la autonomía del paciente y su derecho a participar activamente en las decisiones que le conciernen, y se visualiza mejor a partir de que el paciente tiene un problema, lo plantea al médico y entre ambos buscan la mejor solución y la instrumentan. La visualización del paciente como objeto del trabajo médico, clínico o de investigación y docencia, constituye otro modelo contemporáneo que relega las cualidades del enfermo como persona. Esta visión está inspirada en el trabajo técnico y hay que reconocer que muchos médicos de hoy en día sólo conocen al paciente en un muy limitado aspecto, en el que se han vuelto expertos, pero frecuentemente olvidados de la imagen que tiene como persona. Un saludable principio para lograr una buena comunicación en la relación médico-paciente es que éste pueda elegir a su médico y cambiar cuando no le satisfaga. El asunto no es tan sencillo, particularmente en las instituciones oficiales de salud en las que la organización de los servicios no facilita el ejercer este principio elemental. Por otro lado, las mismas imperfecciones del mercado de la salud hacen que los criterios para seleccionar al médico no siempre sean los más favorables a la propia salud, pues la elección se puede centrar en la promoción que cada médico haga de sus supuestas cualidades, su prestancia o su permisibilidad de tal modo que no imponga sacrificios a los pacientes aun cuando éstos sean indispensables para su manejo. Así, el paciente puede optar por un médico que no prohiba fumar, no intente incidir en otros malos hábitos y aliente prácticas cómodas pero inconvenientes para la salud. Ante la pregunta de un paciente sobre cómo elegir a su médico se pueden proponer los criterios.. Si bien es cierto que es el médico el que debe hacer los mayores esfuerzos para lograr una relación apropiada con sus pacientes, se ha tendido a dejar de lado sus necesidades como persona;9 hasta muy recientemente se empieza a hablar de derechos de los médicos, tema que fue tabú durante mucho tiempo. El médico vive, en mayor o menor
medida, los sufrimientos del paciente, experimenta la angustia de la muerte y su amenaza, las ansiedades ante una posible demanda y muchas más. Gonzalo Castañeda dedicó un capítulo de su libro El arte de hacer clientela10 de 1933 al médico como persona, con una orientación más deontológica que analítica, recomendando reglas de actuación con el fin de lograr la confianza del paciente, aun a expensas de su propio bienestar. Se viene arrastrando la idea del apostolado que prácticamente le niega al médico la satisfacción de necesidades personales, si bien queda claro que la responsabilidad primaria es con el paciente. El adjetivo “difícil” refiere a lo que exige mucho trabajo y es complicado. Al calificar a un paciente, el término puede también tener la acepción de descontentadizo. En todo caso, se trata de un paciente excepcional que exige del médico poner en práctica muchas habilidades que no suelen ser necesarias en sus acciones cotidianas.11 Un paciente puede resultar difícil porque su diagnóstico no es evidente, porque su terapéutica es laboriosa y compleja, o bien porque sus características personales hacen que la relación que el médico quiera establecer con él se presenta complicada o dificultosa. El diagnóstico suele ser difícil en enfermedades de baja prevalencia, y ello está en relación con el grado de sospecha que el médico puede tener; aun los casos que se expresan de manera típica o característica, en tanto que el médico no esté buscando la enfermedad en cuestión y no se la plantee entre los diagnósticos probables, resultará difícil de reconocer. Algo parecido ocurre cuando la enfermedad se presenta en una fase muy temprana de la historia natural, hoy en día un desideratum en la medida en que se trata de un diagnóstico precoz o temprano ya que aún no se manifiesta con los síntomas característicos aunque puede provocar daños orgánicos como sucede en la diabetes no diagnosticada. Una de las dificultades diagnósticas más frecuente se debe a que la enfermedad se manifiesta de manera atípica. La expresión clínica no sólo depende de la naturaleza de la enfermedad sino de su gravedad, la fase de la historia natural en la que se encuentre, la respuesta del paciente, su capacidad de percepción, y muchos otros factores. Es común que se manifieste oligosintomática y cueste trabajo reconocerla o, por el contrario, sobresintomática por la adición de percepciones o quejas ajenas a la enfermedad pero propias del padecimiento. Una razón por la que suele dificultarse el diagnóstico es la asociación de dos o más enfermedades (comorbilidad) que, al menos en los adultos, es más la regla que la excepción. Por ello, el clínico debe alertarse y reconocer las influencias recíprocas de una enfermedad sobre la otra, y que no son una simple suma algebraica de los signos de una y de la otra. También tiende a ser difícil identificar la causa cuando los síntomas son inespecíficos; de hecho, lo que suele orientar hacia un diagnóstico concreto es la presencia de síntomas específicos (ictericia, exantema característico, tumor, enrojecimiento localizado, etc.). Cuando el paciente sólo se queja de astenia, fatigabilidad, mareo, malestar general y otros igualmente inespecíficos, la lista de entidades a considerar en el diagnóstico diferencial tiende a ser muy grande y muy difícil de precisar cuál de ellas es la responsable. Una causa muy común de diagnóstico difícil se ubica en las deficiencias de información. En última instancia, es a partir de los datos de interrogatorio, exploración y estudios complementarios, los que se organizan para volverlos congruentes y lógicos, se integran en síndromes o complejos sintomáticos, cómo se puede reconocer la enfermedad o enfermedades que subyacen en el cuadro nosográfico. Si el interrogatorio es insuficiente u obtiene datos falaces, la exploración es incompleta o técnicamente mal realizada o se carece de los estudios complementarios necesarios, va a resultar difícil integrar un diagnóstico nosológico y actuar en consecuencia. La hipoacusia, demencia, psicosis, afasia y otras deficiencias físicas constituyen dificultades para establecer una relación médico-paciente, la que frecuentemente tiene que ser indirecta, a través de los familiares, tal y como sucede con los niños pequeños. Por supuesto que la relación entre el médico y la familia no substituye a la relación médico-paciente y es claro que el médico tendría que hacer intentos por relacionarse con el enfermo a pesar de sus limitaciones; a pesar de ellas percibe el interés, la preocupación y el profesionalismo con que se le trata. En un grado menor que las dificultades que plantea la demencia del enfermo, el médico se enfrenta con personas restringidas en su capacidad intelectual por razones diversas. Obtener de ellos datos para integrar un diagnóstico y hacerse entender sobre las recomendaciones constituye una verdadera proeza, pero es una responsabilidad del clínico adaptarse a las circunstancias de su paciente. También suele ser difícil comunicarse con pacientes analfabetos, o lejanos a una cultura moderna de la salud, que también requieren poner en juego todas las habilidades del clínico. Conviene recordar que el analfabetismo o la deprivación cultural no son equivalentes a incompetencia y que los pacientes con estas características son perfectamente capaces de ejercer su autonomía; lo que resulta difícil es proporcionarles información que puedan entender y asimilar. Los pacientes de mal pronóstico, a los que hay que comunicar malas noticias, tienden a ser evadidos por los médicos y la relación con ellos no se da en las mejores condiciones. Durante mucho tiempo la tendencia era la de ocultar lasmalas noticias a los pacientes para evitar males mayores, atendiendo paternalistamente a los principios de no maleficencia y beneficencia, pero ya se ha reconocido explícitamente el derecho que tiene el paciente para conocer la verdad y, en todo caso, esto es un requisito indispensable para ejercer la autonomía. Bajo esta perspectiva, hay dos tipos de pacientes: los evitadores que prefieren no saber y los autocontrolados que a veces exigen la información. Se requiere una preparación adecuada del enfermo y de la familia y, siempre, el apoyo de esta última, de manera que la estrategia para revelar la verdad tendría que ser planeada con la familia. Aunque el paciente tiene derecho de conocer la verdad, es prerrogativa del médico decidir el momento, la secuencia, la gradualidad, el ritmo; en otras palabras, administrar esa verdad para producir el menor daño adicional posible. A mi juicio, no sólo no es conveniente evitar involucrarse sino que hay que tratar de hacerlo (sin sobreinvolucrarse)14 para poder comprender mejor al paciente y a la familia y para ayudarlo más efectivamente. Pero también hay que entender las fases de Kubler-Ross, en algunas de las cuales el médico puede ser el blanco de las agresiones del enfermo. En este sentido hay una serie de prototipos que vuelven difícil la relación médico-paciente. El paciente contradictorio, el evasivo, el vago e impreciso, se adicionan al hostil, exigente y crítico.15 El desconfiado que percibe que el médico está experimentando con él, el que tiene expectativas irreales, el que habla otro idioma o pertenece a una subcultura que el médico no comprende. Un capítulo especial ameritan los simuladores y los histriónicos, y otro las enfermedades ficticias y facticias. Los pacientes angustiados, en razón de su enfermedad de fondo o presas de los diferentes síndromes psiquiátricos, apelan a la capacidad tranquilizadora del médico basada en su actitud. Completan la lista de pacientes difíciles los involucrados en delitos, como sucede con los relacionados de alguna manera con el narcotráfico. La cultura y la actitud de los médicos los vuelven pacientes difíciles. Los hay indolentes o hipocondríacos, autosuficientes y demandantes. Un abordaje que puede ser útil es solicitarles que asuman su papel de enfermos, en tanto que el clínico tiene que mantener su rol profesional. No se trata de negarle participación en las decisiones, por el contrario, de ofrecerle información objetiva que ayude a tomar mejor estas decisiones. No se pueden proponer fórmulas para atender a los pacientes difíciles y cualquiera de ellas carecería de la suficiente especificidad para aplicarse a cada uno de los casos, pero se pueden hacer algunas recomendaciones generales y será la habilidad del médico la que pueda adaptarlas a los pacientes individuales. Un primer lineamiento es el de explorar las expectativas durante la conversación inicial; a partir de ello se pueden adoptar dos estrategias, ya sea la de tratar de satisfacer esas expectativas o la de acotarlas con todo comedimiento. Lo que no puede perderse es el comportamiento profesional; el paciente, independientemente de sus características y expectativas tiene que ver en su interlocutor a un médico interesado por él, que no se impaciente ni se sulfura, que está haciendo esfuerzos por entenderlo y por adaptarse a las circunstancias, que no está aplicando juicios de valor a su conducta o a su visión y que se ubica perfectamete en su papel. Las alianzas con los familiares pueden ayudar a entender mejor las peculiaridades del caso y a encontrar la manera más eficiente de ayudarlo. La relación médico-paciente es interpersonal y la comunicación se da de manera verbal y no verbal. El lenguaje de los síntomas y signos tiene que ser leído por el clínico, interpretado y traducido en acciones y recomendaciones. Pero además, existe una relación afectiva, empática y cálida que, a más de su efecto terapéutico, contribuye a la eficacia de la comunicación. Cuando Laenec propuso la auscultación mediata, el contacto físico entre médico y paciente que exigía la auscultación inmediata dejó de ser indispensable. Este hecho se ha interpretado como heráldico de lo que sucedería en el futuro, cuando el artefacto (en este caso el estetoscopio de Laenec) se interpuso entre el enfermo y su médico. Transpolando este ejemplo, hoy en día la relación se ha modificado en muchos casos hacia una médico-máquina-paciente, médico-institución-paciente, médico-administración-paciente, médico-leyes o normas-paciente, etcétera. En otras palabras, que la interposición de terceros entre las dos personas se va convirtiendo en frecuente y se generan deformaciones; por ejemplo, en la relación médico-máquina-paciente se perciben dos vertientes adicionales: l a relación médico-máquina en la que uno ve a los médicos enamorados de sus artefactos soslayando al paciente, y la relación máquina-paciente en la que se observa al paciente creyéndole más a la máquina que al médico. En una visión reduccionista de la interacción entre médicos y pacientes, se trataría sólo de que el médico obtenga información, la procese para integrar un diagnóstico, estime un pronóstico y elija una terapéutica. Visto de esta manera, el médico puede ser sustituido por una computadora o un robot, en tanto que se les alimente con los datos necesarios. Sin embargo, está claro que aún en términos de eficiencia se requieren otras cosas. Ciertamente el enfermo espera una terapéutica eficaz, como sumario y conclusión de su interacción con el médico, pero frecuentemente también espera que lo comprendan, que se compadezcan de él, que se pongan en su lugar, que lo escuchen; desea saber qué es lo que le está ocurriendo, participar en su atención, comprender las implicaciones familiares y sociales de su enfermedad, cómo va a repercutir en su trabajo; desea tener una interpretación integral de su estado de salud y no sólo —en el mejor de los casos— el nombre de su enfermedad; le gustaría que consideraran su individualidad y no se le tratara como a uno más, y que se tomaran en cuenta sus diferencias intelectuales, económicas y culturales. Para Laín Entralgo la enfermedad genera en el paciente una serie de vivencias elementales:17 invalidez en tanto que se vuelve, temporal o definitivamente, incapaz de realizar sus actividades habituales; molestia, entendida como incomodidad o sufrimiento; amenaza, percibida como riesgo para la vida o la función; “succión por el cuerpo”, cuando toda la atención se centra en el sitio enfermo; soledad, independientemente de la compañía que tenga, dado que nadie comparte auténticamente sus vivencias; anomalía, dado que ha perdido la “normalidad”, y recurso, considerando que puede hacer uso de su enfermedad para lograr algunos fines como ganancia secundaria. De acuerdo con todo esto, el médico ya no sólo tiene que identificar el diagnóstico nosológico, sino las expectativas del paciente y, si son excesivas, acotarlas. En esta exploración tiene que formarse una idea de sus deseos, temores, preferencias, aprehensiones, valores y principios. Tiene que atender los síntomas yatrotrópicos (los que obligan al enfermo a buscar ayuda), pero también los no yatrotrópicos. Identificar no sólo la demanda del paciente sino su necesidad, lo cual frecuentemente exige de toda su habilidad. Y además, tiene que hacer un diagnóstico de la competencia del paciente, a modo de involucrarlo en las decisiones y de confiar en su capacidad para contender con la enfermedad. Todo esto son las responsabilidades del médico de hoy. Obviamente es más fácil atenerse al modelo reduccionista en el que la atención es un servicio técnico más y por eso hay mucha resistencia a abandonar ciertos patrones que caracterizaron a la medicina de antes. Una característica más de los nuevos tiempos son los cambios en las relaciones entre financiadores, prestadores y usuarios de los servicios médicos. Entre los problemas más importantes hoy en día se encuentran el financiamiento de los servicios de salud, las estrategias para moderar los costos y la lucha por la eficiencia; pero también se ha hecho evidente que la de la salud es una industria económicamente productiva y rentable si se administra bajo las reglas empresariales, lo cual ha sido aprovechado por líderes financieros frecuentemente excluyendo a los médicos. Una primera reacción se ha generado en contra de la terminología en que los médicos se niegan a ser denominados prestadores de servicios de salud y que a los pacientes se les designe como usuarios. No parece lo mismo una relación médico-paciente que una prestador-usuario. Al constituirse los terceros pagadores el énfasis se ha puesto en la contención de costos, si no es que en la rentabilidad. De esta manera algunos financiadores eligen a los médicos que acepten sus condiciones, tanto para limitar los estudios complementarios como para ejercer la función de cancerberos (gatekeeping) y evitar la referencia de enfermos. Con propósitos de planeación y supervisión se han creado protocolos que, si fuesen sólo guías para orientar a los médicos resultarían útiles,pero hay la pretensión de que se sigan al pie de la letra, que no se rebasen los costos previstos y que los médicos se conviertan en obedientes procesadores de algoritmos. Esta forma de pensar ha permeado seriamente en las organizaciones de atención médica, y los profesionales han entrado en desconcierto porque ven amenazados los principios y valores ancestrales.(5)
OBJETIVO
El cambio social impone modalidades a la relación del médico con sus pacientes; los preceptos ingenuos de confianza a priori, concediendo de antemano que todos los médicos tienen los atributos de omnisapiencia y benevolencia se han enfrentado con realidades que no siempre dependen sólo de sus cualidades profesionales. Hoy el paciente ha adquirido conductas de consumidor, experto en sus enfermedades, vigilante crítico y participante activo, en tanto que muchos médicos se han convertido en prestadores de servicios, trabajadores de la salud y procesadores de instrucciones. Las nuevas circunstancias obligan, más que nunca, a arraigarse en los valores y principios ancestrales de la profesión y a estar a la altura de sus aportaciones históricas.
BLIBLIOGRAFIA
(1) http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:EJhEkit4VPEJ:www.bvs.hn/RMH75/pdf/1974/pdf/Vol42-3-1974-1.pdf+relacion+medico+paciente+pdf&hl=es&gl=mx&sig=AFQjCNH9aiwJ9O-QeHO7OjfYlDok3Lyj_Q
(2) http://www.bvs.hn/RMH75/pdf/2005/pdf/Vol73-2-2005-9.pdf
(3) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
(4) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
(5) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
ALEJANDRO PORRAS RAMIREZ
PATRICIA TRUJILLO MARIEL
3° AÑO DE MEDICINA
TEMA: RELACION MEDICO-PACIENTE
GRUPO 3020
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INVESTIGADOR PRINCIPAL
Manuel Alejandro Porras Ramirez
ANTECEDENTES
Cuántas veces hemos oído a nuestros pacientes: "Doctor, sólo de verlo me siento mejor". "Sólo Ud., Doctor, puede aliviarme y me aliviará". Sentimos que tenemos garantizado el éxito y que un 90% de la curación está en marcha. ¿Por qué con otros pacientes no nos ocurre lo mismo? ¿Por qué la relación interpersonal no se establece así? ¿Qué nos falta y en qué fallamos ante otros pacientes? Para entender y explicar eso debemos tratar de comprender que somos seres humanos antes que médicos y que por tanto no carecemos de las mismas dificultades y anormalidades que nuestros pacientes. Cuando una persona busca a un médico, lo hace porque se siente enferma Toda disfunción orgánica desencadena en el enfermo una reacción de su personalidad; si el individuo ha logrado llegar a un estado de madurez satisfactorio su reacción será pequeña y la disfunción orgánica aparecerá sola y predominantemente. Sin embargo, si este estado de madurez no fue alcanzado, el paciente reacciona dejando a flote sus temores infantiles ligados 1 a la destrucción, a la muerte. El miedo y la angustia, el temor a la muerte, llevan a estos individuos a desarrollar fantasías inconscientes que se agregan a la disfunción orgánica. Estas fantasías se pueden presentar en el sentido de la negación total de la enfermedad o en el sentido de exagerar su sintomatología pudiendo a veces hasta enmascararla. Debido a ésto tenemos enfermos y no enfermedades en cada paciente. El comportamiento psicológico del paciente desarrollará en el médico una serie de reacciones que serán bien o mal manejadas por éste dependiendo también de su grado de madurez, de su motivación para escoger su profesión. Si éste conoce sus limitaciones, puede aceptar al paciente tal como es, puede establecer con éste un tipo de relación amigable, agradable, de apoyo. Si, analizando el caso opuesto, el médico no ha resuelto sus problemas de inmadurez, está dominado por ideales de perfección y narcisismo, él no puede, aunque esté armado con un gran arsenal médico-científico aceptar a su enfermo así como le viene, generando situaciones de intolerancia que llevan a un distanciamiento gradual del paciente. Este médico tiene la necesidad compulsiva de CURAR y se frustra cuando el paciente no mejora rápidamente. Las motivaciones conscientes e inconscientes influencian de manera profunda el encuentro médico-paciente. Cuanto más desamparado se siente el paciente más tenderá a crear fantasías en un plan mágico en relación al médico, atribuyendo a éste una capacidad poderosa, pasando a exigir del médico un milagro, colaborando poco en su curación. Si el paciente presenta una reacción psicológica menos intensa en relación a su disfunción, predominando su cuadro orgánico, éste colaborará con el médico empeñándose en comprender su disfunción y cumpliendo las prescripciones con el afán de mejorar, aliviando así su tensión emocional. La relación médico-paciente se establece de manera equilibrada y satisfactoria. De esta manera vemos que el médico tiene en sus manos armas, que si las maneja adecuadamente, puede conseguir resultados muy importantes. Es la acción psicoterápica del médico, resolviendo las fantasías infantiles del paciente predisponiéndolo a auxiliarlo en el tratamiento, no asumiendo papeles que el paciente quiera atribuirle.
RELACIÓN MEDICO PACIENTE
Blaya refiriéndose al tema de la relación médico-paciente apunta como cualidades fundamentales que debe tener o adquirir el médico en su trato con el paciente las siguientes:
1. —Orientación científica apropiada de su personalidad, donde "los trazos má-
gicos son mínimos".
2. —Aceptación del paciente tal y como es.
3. —Deseo sincero de ayudar al paciente a comprender mejor su enfermedad y su regresión.
4. —Tener conocimientos científicos y técnicos que lo hagan apto para el desempeño de su función en relación a la enfermedad y a la regresión que ella genera.
5.—Disponer del tiempo necesario, de espacio adecuado y agradable, y material Adecuado para su trabajo con el enfermo. Una vez analizados todos estos puntos podríamos tratar de analizar nuestra conducta con nuestros pacientes ya sea en las clínicas de asistencia del Estado, en las clínicas privadas, en los hospitales. La imagen que el pueblo tiene del médico está muy deteriorada, cargada de falsos conceptos, de malas impresiones. ¿Dónde está la causa de eso? Creemos fundamentalmente que eso es debido a una mala relación médico-paciente, a la posición omnipotente en que se pone el médico haciéndose sentir al paciente como si fuera un ser muy superior, pero al cual éste descubre pies de barro. ¿Cuánto tiempo1 dispensamos a nuestros pacientes en nuestras consultas? ¿Nos interesamos por él como un ser humano integral? La tarea es ardua y difícil, pero es necesario rehabilitar la imagen del médico. El paciente se siente ignorado, considera que sus necesidades no son tomadas con la debida importancia y eso genera en él agresividad contra su facultativo y viene una interminable serie de cambios de profesionales, de tratamientos, no llegando casi nunca a curarse.El resultado de ésto es el descrédito científico del profesional pues por banalidades van muchos pacientes a consulta al exterior, llevando hasta fuera de nuestras fronteras su desconfianza y su inconformidad así como el desprestigio de la clase médica. Es imperioso que se tenga del paciente una visión integral no menospreciando sus síntomas psíquicos y dándoles tanta importancia como a los orgánicos, brindando una atención integrada de manera que el paciente sienta en su médico a un amigo antes que todo, un apoyo y un medio para llegar a la SALUD. La Escuela de Medicina es la que está llamada a dar a loS1 nuevos profesionales médicos esta orientación para que poco a poco vaya cambiando la posición del médico y pase a ocupar el puesto que verdaderamente le corresponde dentro de la sociedad, mereciendo el respeto y la consideración de todos, inclusive su PROPIO respeto.(1)
La Relación Médico-Paciente (RMP), se puede analizar desde diferentes ángulos, en realidad, tantos como elementos haya constitutivos de un encuentro entre dos o más seres humanos, en un entorno particular constituido por un contrato de servicio demandado, inserto en una sociedad determinada. Aunque su análisis es motivo de debate continuo e inacabable, apenas resaltaremos los puntos de vista más prominentes desde el quehacer fundamental de la medicina clínica, cual es, su devoción y entrega para ayudar al paciente. En primer término, se identifica como una relación de comunicación, de expresión, en la que se reconoce al emisor/paciente, un canal de comunicación, la entrevista, el diálogo, y un receptor/médico, que en la dinámica propia se vuelve de doble vía, biunívoca, con un intercambio de información técnicamente conducido, a fin de tomar determinaciones y decisiones lo más consensuadas posibles entre el médico y el paciente y sus particularidades.
Consiste, basicamente, en un encuentro real o virtual, entre un sujeto que demanda y otro que encarna un supuesto “saber” que puede posibilitar a aquél (paciente), salir de la situación de su padecimiento corporal, mental o espiritual, aunque el otro (médico), no sepa anticipadamente qué se le pedirá y si podrá responder a la demanda. El médico ocupa su lugar al escuchar esas demandas, identificar las transferencias del paciente que generalmente expresan preocupación, ansia de solución, sufrimiento o deprivación, siempre con el propósito de brindar la ayuda necesaria para la curación y preservación de la salud y el bienestar general. Las demandas pueden ser conscientes para ambas partes, expresadas por la solicitud de asistencia del paciente, que conlleva la formulación de un contracto fáctico que acarrea responsabilidades administrativas, civiles y penales, en caso de fallas, particularmente del médico, como en los casos de iatrogenia y mala praxis profesional, o en las de difamación y desprestigio por parte del paciente. Se parte del concepto biológico de que el cuerpo humano es un ser orgánico cognoscible, que expresa síntomas y signos que el médico interpreta con su “saber”, para dar una respuesta de asistencia.
Las demandas inconscientes tanto para el médico como para el paciente, base principal
de la RMP, no conciernen al organismo como cuerpo físico, como soma, son del área psíquica, son subjetivas, tienen que ver con los afectos, gustos, deseos, emociones,
angustias, y otros sentimientos con frecuencia expresados de manera sutil, que el médico debe reconocer y manejar a lo largo de toda la relación. A ellas no se responde desde la
biología y el tecnicismo, requieren de la comprensión de los procesos psicodinámicos que las condicionan, hay que ubicarlas, contextual y sincrónicamente, en la historia natural
de la enfermedad y sus consecuencias, interpretando las expresiones del paciente en cuanto a sus pensamientos, sentimientos y emociones. Es la otra parte, que generalmente no percibimos bien, en la que hay otra forma de manifestaciones del proceso salud/enfermedad que debemos integrar a través del arte y la ciencia clínica.
Es el arte médico basado en los principios elementales del humanismo, tratando de sentir lo que el paciente siente, siendo tolerante ante las manifestaciones de la diversidad humana, comprensivo y solidario ante el desamparo que impele a apelar por ayuda ante quien se supone sabrá manejar y dar las mejores respuestas de solución a las carencias.
El paciente manifiesta sus necesidades por medio de transferencias psíquicas que la mayor parte de las veces son de visión paternalista, de dependencia, por la vulnerabilidad y frustración ante el fracaso de la autocuración, de hecho, nos relata una historia autobiográfica en la que se observan automatismos de repetición, de condicionamientos psíquicos que a lo mejor ocurrieron durante la infancia y ahora en ocasión del apuro mórbido se repiten, quizás transfiriendo la figura paterna al médico. Nos dramatiza su sufrimiento, inadaptación, falla o pérdida, ofreciéndonos su sentimiento de omnipotencia, resaltando con fe y esperanza que lo liberaremos del mal, aunque no siempre debe
suponerse que el deseo real sea el de curarse.
Es el punto de asimetría más pronunciado en la RMP, que puede llevar a la dependencia paternalista del médico , a la manipulación obsesiva del paciente, y, en general, a desviaciones o aberraciones en nada deseadas. El escudriñamiento crítico de las transferencias ofrece al médico la oportunidad de sostener una RMP apropiada y ofrecer respuestas terapéuticas más humanas. (2)
Plantamiento del problema
¿Es la falta de educación la causa de la deficiencia en la relación medico-paciente?
JUSTIFICACION
A pesar de que la mayoría de las medidas terapéuticas eficaces no tienen más de unos 150 años, la medicina ha pervivido por milenios. Las razones por las cuales la profesión médica ha alcanzado por lo menos 2,500 años de existencia no están entonces relacionadas con la efectividad de los remedios utilizados sino con cuestiones un tanto más mágicas e intangibles. Por un lado, el ubicuo efecto placebo que hizo pensar en la eficacia de ciertos tratamientos que finalmente se descartaron por inútiles, pero que indudablemente
ayudó en la resolución de muchos padecimientos; y por otro, la tendencia natural de muchas enfermedades a curarse solas (vis medicatrix naturae), muchas veces a pesar del médico. Como quiera que se vea se tiene que reconocer que en estos logros ha tenido su crédito el valor de la relación médico-paciente, tanto en términos de su efecto placebo como de su capacidad para tranquilizar, alentar esperanza y favorecer la catarsis. La relación médico-paciente ha sido siempre el fundamento de la práctica clínica.2 Se sustenta en una serie de
principios y valores que comparten ambos participantes, como son la confidencialidad, la veracidad, la fidelidad y la privacía, y en las habilidades del médico para comunicarse con el paciente y para generarle confianza. Éstos son atributos esenciales y, por ello, no tienen que ver con los cambios sociales o con los valores que prevalecen en un determinado momento histórico o en una comunidad específica, pero la evolución de la sociedad puede hacer surgir otros valores o poner en riesgo los fundamentales, por lo que conviene examinar cómo se da la relación médico-paciente en el momento actual de las sociedades occidentales modernas,3 aceptando que se trata de sociedades en transición y que el futuro depende
de cómo se resuelva esta transición.
Por muchos años la relación médico-paciente ha sido claramente asimétrica con predominio de la imagen del médico quien es el que lleva la voz cantante.4 Este modelo, llamado hipocrático, se sustenta en el principio de beneficencia y es ejercido a través de un paternalismo, a veces benevolente y otras autoritario.5 Se pondera la capacidad del paciente para obedecer órdenes del médico (adherencia terapéutica o cumplimiento terapéutico) como su cualidad más preciada; el enfermo deposita absolutamente su confianza en el médico en tanto que se limita a seguir obedientemente las instrucciones que éste le señale. El médico toma las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien,6 partiendo de la idea de que el enfermo no tiene capacidad de hacerlo, ya sea en razón de su falta de conocimientos médicos o de las limitaciones que le impone su enfermedad, especialmente lo primero. Este modelo exige un paciente pasivo, acrítico, sumiso y disciplinado, y un médico capaz de ejercer la autoridad, frecuentemente represivo, actuando en favor de los intereses del enfermo. De aquí viene la frase que sintetiza la relación médico paciente en términos de “una confianza frente a una conciencia”. Al margen de la eficacia de este modelo, lo cierto es que el cambio social ha generado un nuevo tipo de paciente que, claramente, no asume ya el papel que se le asigna bajo esta visión, y tal vez también un nuevo tipo de médico. Cada día resulta más claro que “los pacientes de hoy no son como los de antes”, aunque una proporción de la población siga teniendo comportamientos como los que exige el modelo paternalista. Dependiendo del cambio social han surgido conductas nuevas que no son ya compatibles con esa visión asimétrica de la relación médico-paciente. El paciente va adquiriendo cada vez más comportamientos de consumidor, de tal modo que selecciona entre varias ofertas, busca paquetes, acecha oportunidades, compara precios y servicios y elige según un mercado. Es verdad que el mercado de los servicios de salud es un mercado imperfecto y que las opciones que seleccionan los pacientes no siempre son las más favorables en términos sanitarios, pues se dejan seducir por su perficialidades, promociones engañosas e información tendenciosa, pero lo cierto es que esta visión está influyendo en las características de la relación con los médicos.7 Además, ha surgido una variedad de pacientes críticos, desconfiados y beligerantes, en respuesta seguramente a experiencias insatisfactorias, propias o de sus allegados. No es raro que hoy los pacientes soliciten una segunda opinión, o hasta una tercera, antes de tomar una decisión, que consulten en las bases de datos si lo que su médico les prescribió es o no correcto, y que cuestionen cada una de las indicaciones.8 Más aun, que demanden legalmente cuando los resultados no les satisfacen, que se organicen para apoyar sus exigencias y que involucren a toda la sociedad en ello. Todo esto ha conducido a una creciente regulación social de la práctica médica en la que ya los médicos no pueden hacer, como antes, literalmente lo que quieran con sus pacientes. Congruente con la mercantilización de la sociedad se ha venido consolidando un modelo contractual de relación médico-paciente en el que, ya sea de manera explícita o implícita, cada uno tiene derechos y obligaciones, entre aquéllos el de reclamarle al otro sus fallas a éstas. Desde que el médico es identificado como “prestador de servicios” y el paciente como “usuario” se vislumbra una relación
de este tipo que, si bien responde a las necesidades de un mercado, lo cierto es que vulnera los lazos afectivos
que tradicionalmente han caracterizado a los vínculos entre médico y enfermo. Un modelo de asociación se ha convertido más en una aspiración que en una realidad. Este modelo reconoce la autonomía del paciente y su derecho a participar activamente en las decisiones que le conciernen, y se visualiza mejor a partir de que el paciente tiene un problema, lo plantea al médico y entre ambos buscan la mejor solución y la instrumentan. La visualización del paciente como objeto del trabajo médico, clínico o de investigación y docencia, constituye otro modelo contemporáneo que relega las cualidades del enfermo como persona. Esta visión está inspirada en el trabajo técnico y hay que reconocer que muchos médicos de hoy en día sólo conocen al paciente en un muy limitado aspecto, en el que se han vuelto expertos, pero frecuentemente olvidados de la imagen que tiene como persona. Un saludable principio para lograr una buena comunicación en la relación médico-paciente es que éste pueda elegir a su médico y cambiar cuando no le satisfaga. El asunto no es tan sencillo, particularmente en las instituciones oficiales de salud en las que la organización de los servicios no facilita el ejercer este principio elemental. Por otro lado, las mismas imperfecciones del mercado de la salud hacen que los criterios para seleccionar al médico no siempre sean los más favorables a la propia salud, pues la elección se puede centrar en la promoción que cada médico haga de sus supuestas cualidades, su prestancia o su permisibilidad de tal modo que no imponga sacrificios a los pacientes aun cuando éstos sean indispensables para su manejo. Así, el paciente puede optar por un médico que no prohiba fumar, no intente incidir en otros malos hábitos y aliente prácticas cómodas pero inconvenientes para la salud. Ante la pregunta de un paciente sobre cómo elegir a su médico se pueden proponer los criterios.. Si bien es cierto que es el médico el que debe hacer los mayores esfuerzos para lograr una relación apropiada con sus pacientes, se ha tendido a dejar de lado sus necesidades como persona;9 hasta muy recientemente se empieza a hablar de derechos de los médicos, tema que fue tabú durante mucho tiempo. El médico vive, en mayor o menor
medida, los sufrimientos del paciente, experimenta la angustia de la muerte y su amenaza, las ansiedades ante una posible demanda y muchas más. Gonzalo Castañeda dedicó un capítulo de su libro El arte de hacer clientela10 de 1933 al médico como persona, con una orientación más deontológica que analítica, recomendando reglas de actuación con el fin de lograr la confianza del paciente, aun a expensas de su propio bienestar. Se viene arrastrando la idea del apostolado que prácticamente le niega al médico la satisfacción de necesidades personales, si bien queda claro que la responsabilidad primaria es con el paciente. El adjetivo “difícil” refiere a lo que exige mucho trabajo y es complicado. Al calificar a un paciente, el término puede también tener la acepción de descontentadizo. En todo caso, se trata de un paciente excepcional que exige del médico poner en práctica muchas habilidades que no suelen ser necesarias en sus acciones cotidianas.11 Un paciente puede resultar difícil porque su diagnóstico no es evidente, porque su terapéutica es laboriosa y compleja, o bien porque sus características personales hacen que la relación que el médico quiera establecer con él se presenta complicada o dificultosa. El diagnóstico suele ser difícil en enfermedades de baja prevalencia, y ello está en relación con el grado de sospecha que el médico puede tener; aun los casos que se expresan de manera típica o característica, en tanto que el médico no esté buscando la enfermedad en cuestión y no se la plantee entre los diagnósticos probables, resultará difícil de reconocer. Algo parecido ocurre cuando la enfermedad se presenta en una fase muy temprana de la historia natural, hoy en día un desideratum en la medida en que se trata de un diagnóstico precoz o temprano ya que aún no se manifiesta con los síntomas característicos aunque puede provocar daños orgánicos como sucede en la diabetes no diagnosticada. Una de las dificultades diagnósticas más frecuente se debe a que la enfermedad se manifiesta de manera atípica. La expresión clínica no sólo depende de la naturaleza de la enfermedad sino de su gravedad, la fase de la historia natural en la que se encuentre, la respuesta del paciente, su capacidad de percepción, y muchos otros factores. Es común que se manifieste oligosintomática y cueste trabajo reconocerla o, por el contrario, sobresintomática por la adición de percepciones o quejas ajenas a la enfermedad pero propias del padecimiento. Una razón por la que suele dificultarse el diagnóstico es la asociación de dos o más enfermedades (comorbilidad) que, al menos en los adultos, es más la regla que la excepción. Por ello, el clínico debe alertarse y reconocer las influencias recíprocas de una enfermedad sobre la otra, y que no son una simple suma algebraica de los signos de una y de la otra. También tiende a ser difícil identificar la causa cuando los síntomas son inespecíficos; de hecho, lo que suele orientar hacia un diagnóstico concreto es la presencia de síntomas específicos (ictericia, exantema característico, tumor, enrojecimiento localizado, etc.). Cuando el paciente sólo se queja de astenia, fatigabilidad, mareo, malestar general y otros igualmente inespecíficos, la lista de entidades a considerar en el diagnóstico diferencial tiende a ser muy grande y muy difícil de precisar cuál de ellas es la responsable. Una causa muy común de diagnóstico difícil se ubica en las deficiencias de información. En última instancia, es a partir de los datos de interrogatorio, exploración y estudios complementarios, los que se organizan para volverlos congruentes y lógicos, se integran en síndromes o complejos sintomáticos, cómo se puede reconocer la enfermedad o enfermedades que subyacen en el cuadro nosográfico. Si el interrogatorio es insuficiente u obtiene datos falaces, la exploración es incompleta o técnicamente mal realizada o se carece de los estudios complementarios necesarios, va a resultar difícil integrar un diagnóstico nosológico y actuar en consecuencia. La hipoacusia, demencia, psicosis, afasia y otras deficiencias físicas constituyen dificultades para establecer una relación médico-paciente, la que frecuentemente tiene que ser indirecta, a través de los familiares, tal y como sucede con los niños pequeños. Por supuesto que la relación entre el médico y la familia no substituye a la relación médico-paciente y es claro que el médico tendría que hacer intentos por relacionarse con el enfermo a pesar de sus limitaciones; a pesar de ellas percibe el interés, la preocupación y el profesionalismo con que se le trata. En un grado menor que las dificultades que plantea la demencia del enfermo, el médico se enfrenta con personas restringidas en su capacidad intelectual por razones diversas. Obtener de ellos datos para integrar un diagnóstico y hacerse entender sobre las recomendaciones constituye una verdadera proeza, pero es una responsabilidad del clínico adaptarse a las circunstancias de su paciente. También suele ser difícil comunicarse con pacientes analfabetos, o lejanos a una cultura moderna de la salud, que también requieren poner en juego todas las habilidades del clínico. Conviene recordar que el analfabetismo o la deprivación cultural no son equivalentes a incompetencia y que los pacientes con estas características son perfectamente capaces de ejercer su autonomía; lo que resulta difícil es proporcionarles información que puedan entender y asimilar. Los pacientes de mal pronóstico, a los que hay que comunicar malas noticias, tienden a ser evadidos por los médicos y la relación con ellos no se da en las mejores condiciones. Durante mucho tiempo la tendencia era la de ocultar lasmalas noticias a los pacientes para evitar males mayores, atendiendo paternalistamente a los principios de no maleficencia y beneficencia, pero ya se ha reconocido explícitamente el derecho que tiene el paciente para conocer la verdad y, en todo caso, esto es un requisito indispensable para ejercer la autonomía. Bajo esta perspectiva, hay dos tipos de pacientes: los evitadores que prefieren no saber y los autocontrolados que a veces exigen la información. Se requiere una preparación adecuada del enfermo y de la familia y, siempre, el apoyo de esta última, de manera que la estrategia para revelar la verdad tendría que ser planeada con la familia. Aunque el paciente tiene derecho de conocer la verdad, es prerrogativa del médico decidir el momento, la secuencia, la gradualidad, el ritmo; en otras palabras, administrar esa verdad para producir el menor daño adicional posible. A mi juicio, no sólo no es conveniente evitar involucrarse sino que hay que tratar de hacerlo (sin sobreinvolucrarse)14 para poder comprender mejor al paciente y a la familia y para ayudarlo más efectivamente. Pero también hay que entender las fases de Kubler-Ross, en algunas de las cuales el médico puede ser el blanco de las agresiones del enfermo. En este sentido hay una serie de prototipos que vuelven difícil la relación médico-paciente. El paciente contradictorio, el evasivo, el vago e impreciso, se adicionan al hostil, exigente y crítico.15 El desconfiado que percibe que el médico está experimentando con él, el que tiene expectativas irreales, el que habla otro idioma o pertenece a una subcultura que el médico no comprende. Un capítulo especial ameritan los simuladores y los histriónicos, y otro las enfermedades ficticias y facticias. Los pacientes angustiados, en razón de su enfermedad de fondo o presas de los diferentes síndromes psiquiátricos, apelan a la capacidad tranquilizadora del médico basada en su actitud. Completan la lista de pacientes difíciles los involucrados en delitos, como sucede con los relacionados de alguna manera con el narcotráfico. La cultura y la actitud de los médicos los vuelven pacientes difíciles. Los hay indolentes o hipocondríacos, autosuficientes y demandantes. Un abordaje que puede ser útil es solicitarles que asuman su papel de enfermos, en tanto que el clínico tiene que mantener su rol profesional. No se trata de negarle participación en las decisiones, por el contrario, de ofrecerle información objetiva que ayude a tomar mejor estas decisiones. No se pueden proponer fórmulas para atender a los pacientes difíciles y cualquiera de ellas carecería de la suficiente especificidad para aplicarse a cada uno de los casos, pero se pueden hacer algunas recomendaciones generales y será la habilidad del médico la que pueda adaptarlas a los pacientes individuales. Un primer lineamiento es el de explorar las expectativas durante la conversación inicial; a partir de ello se pueden adoptar dos estrategias, ya sea la de tratar de satisfacer esas expectativas o la de acotarlas con todo comedimiento. Lo que no puede perderse es el comportamiento profesional; el paciente, independientemente de sus características y expectativas tiene que ver en su interlocutor a un médico interesado por él, que no se impaciente ni se sulfura, que está haciendo esfuerzos por entenderlo y por adaptarse a las circunstancias, que no está aplicando juicios de valor a su conducta o a su visión y que se ubica perfectamete en su papel. Las alianzas con los familiares pueden ayudar a entender mejor las peculiaridades del caso y a encontrar la manera más eficiente de ayudarlo. La relación médico-paciente es interpersonal y la comunicación se da de manera verbal y no verbal. El lenguaje de los síntomas y signos tiene que ser leído por el clínico, interpretado y traducido en acciones y recomendaciones. Pero además, existe una relación afectiva, empática y cálida que, a más de su efecto terapéutico, contribuye a la eficacia de la comunicación. Cuando Laenec propuso la auscultación mediata, el contacto físico entre médico y paciente que exigía la auscultación inmediata dejó de ser indispensable. Este hecho se ha interpretado como heráldico de lo que sucedería en el futuro, cuando el artefacto (en este caso el estetoscopio de Laenec) se interpuso entre el enfermo y su médico. Transpolando este ejemplo, hoy en día la relación se ha modificado en muchos casos hacia una médico-máquina-paciente, médico-institución-paciente, médico-administración-paciente, médico-leyes o normas-paciente, etcétera. En otras palabras, que la interposición de terceros entre las dos personas se va convirtiendo en frecuente y se generan deformaciones; por ejemplo, en la relación médico-máquina-paciente se perciben dos vertientes adicionales: l a relación médico-máquina en la que uno ve a los médicos enamorados de sus artefactos soslayando al paciente, y la relación máquina-paciente en la que se observa al paciente creyéndole más a la máquina que al médico. En una visión reduccionista de la interacción entre médicos y pacientes, se trataría sólo de que el médico obtenga información, la procese para integrar un diagnóstico, estime un pronóstico y elija una terapéutica. Visto de esta manera, el médico puede ser sustituido por una computadora o un robot, en tanto que se les alimente con los datos necesarios. Sin embargo, está claro que aún en términos de eficiencia se requieren otras cosas. Ciertamente el enfermo espera una terapéutica eficaz, como sumario y conclusión de su interacción con el médico, pero frecuentemente también espera que lo comprendan, que se compadezcan de él, que se pongan en su lugar, que lo escuchen; desea saber qué es lo que le está ocurriendo, participar en su atención, comprender las implicaciones familiares y sociales de su enfermedad, cómo va a repercutir en su trabajo; desea tener una interpretación integral de su estado de salud y no sólo —en el mejor de los casos— el nombre de su enfermedad; le gustaría que consideraran su individualidad y no se le tratara como a uno más, y que se tomaran en cuenta sus diferencias intelectuales, económicas y culturales. Para Laín Entralgo la enfermedad genera en el paciente una serie de vivencias elementales:17 invalidez en tanto que se vuelve, temporal o definitivamente, incapaz de realizar sus actividades habituales; molestia, entendida como incomodidad o sufrimiento; amenaza, percibida como riesgo para la vida o la función; “succión por el cuerpo”, cuando toda la atención se centra en el sitio enfermo; soledad, independientemente de la compañía que tenga, dado que nadie comparte auténticamente sus vivencias; anomalía, dado que ha perdido la “normalidad”, y recurso, considerando que puede hacer uso de su enfermedad para lograr algunos fines como ganancia secundaria. De acuerdo con todo esto, el médico ya no sólo tiene que identificar el diagnóstico nosológico, sino las expectativas del paciente y, si son excesivas, acotarlas. En esta exploración tiene que formarse una idea de sus deseos, temores, preferencias, aprehensiones, valores y principios. Tiene que atender los síntomas yatrotrópicos (los que obligan al enfermo a buscar ayuda), pero también los no yatrotrópicos. Identificar no sólo la demanda del paciente sino su necesidad, lo cual frecuentemente exige de toda su habilidad. Y además, tiene que hacer un diagnóstico de la competencia del paciente, a modo de involucrarlo en las decisiones y de confiar en su capacidad para contender con la enfermedad. Todo esto son las responsabilidades del médico de hoy. Obviamente es más fácil atenerse al modelo reduccionista en el que la atención es un servicio técnico más y por eso hay mucha resistencia a abandonar ciertos patrones que caracterizaron a la medicina de antes. Una característica más de los nuevos tiempos son los cambios en las relaciones entre financiadores, prestadores y usuarios de los servicios médicos. Entre los problemas más importantes hoy en día se encuentran el financiamiento de los servicios de salud, las estrategias para moderar los costos y la lucha por la eficiencia; pero también se ha hecho evidente que la de la salud es una industria económicamente productiva y rentable si se administra bajo las reglas empresariales, lo cual ha sido aprovechado por líderes financieros frecuentemente excluyendo a los médicos. Una primera reacción se ha generado en contra de la terminología en que los médicos se niegan a ser denominados prestadores de servicios de salud y que a los pacientes se les designe como usuarios. No parece lo mismo una relación médico-paciente que una prestador-usuario. Al constituirse los terceros pagadores el énfasis se ha puesto en la contención de costos, si no es que en la rentabilidad. De esta manera algunos financiadores eligen a los médicos que acepten sus condiciones, tanto para limitar los estudios complementarios como para ejercer la función de cancerberos (gatekeeping) y evitar la referencia de enfermos. Con propósitos de planeación y supervisión se han creado protocolos que, si fuesen sólo guías para orientar a los médicos resultarían útiles,pero hay la pretensión de que se sigan al pie de la letra, que no se rebasen los costos previstos y que los médicos se conviertan en obedientes procesadores de algoritmos. Esta forma de pensar ha permeado seriamente en las organizaciones de atención médica, y los profesionales han entrado en desconcierto porque ven amenazados los principios y valores ancestrales.(5)
OBJETIVO
El cambio social impone modalidades a la relación del médico con sus pacientes; los preceptos ingenuos de confianza a priori, concediendo de antemano que todos los médicos tienen los atributos de omnisapiencia y benevolencia se han enfrentado con realidades que no siempre dependen sólo de sus cualidades profesionales. Hoy el paciente ha adquirido conductas de consumidor, experto en sus enfermedades, vigilante crítico y participante activo, en tanto que muchos médicos se han convertido en prestadores de servicios, trabajadores de la salud y procesadores de instrucciones. Las nuevas circunstancias obligan, más que nunca, a arraigarse en los valores y principios ancestrales de la profesión y a estar a la altura de sus aportaciones históricas.
BLIBLIOGRAFIA
(1) http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:EJhEkit4VPEJ:www.bvs.hn/RMH75/pdf/1974/pdf/Vol42-3-1974-1.pdf+relacion+medico+paciente+pdf&hl=es&gl=mx&sig=AFQjCNH9aiwJ9O-QeHO7OjfYlDok3Lyj_Q
(2) http://www.bvs.hn/RMH75/pdf/2005/pdf/Vol73-2-2005-9.pdf
(3) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
(4) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
(5) http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-actmed/e-am2003/e-am03-1/em-am031o.htm
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