Título: “El ejercicio idóneo de la Responsabilidad Profesional en el proceso de la Consulta médica: Historia Clínica y exploración física”.
- Antecedentes.
- Planteamiento del problema.
- Objetivo.
- Justificación.
- Hipótesis.
- Variables.
- Descripción y operacionalización de las variables.
- Metodología
- Cronograma.
- Glosario.
- Anexos.
- Bibliografía.
Es sabido que desde el principio de los tiempos cuando surgieron los primeros médicos, estos recurrían a diferentes procedimientos para llegar a un diagnóstico. Hoy en día se sabe que la correcta elaboración de la historia clínica y la exploración completa del paciente, forman la piedra angular de la práctica médica dirigida a la oportuna detección de la enfermedad con el fin de prevenir su aparición o evitar que se exacerbe.1 Desafortunadamente con la centralización de los servicios de salud, los médicos que ejercen en las diferentes instituciones de salud del país, han ido perdiendo la responsabilidad profesional; Con esto me refiero a que “los médicos de hoy ya ni tocan a los pacientes, se dedican a ser médicos lejistas”2. Cabe puntualizar que la poca o casi inexistente información sobre esta temática, dificulta que las nuevas generaciones de médicos vean la perspectiva y la gravedad de este asunto.
En México contamos con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, en la cual se establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.3 Este documento al ser una norma se convierte en una obligación que todos debemos de cumplir, lo cual no se lleva a cabo por diferentes razones entre las más destacadas encontramos, el número creciente de población que requiere de atención y por lo mismo no se puede hacer una revisión minuciosa del caso; falta de interés por parte del personal de salud y por ultimo tenemos la falta de formación ética.
1 Salud Pública y Medicina Preventiva, pag.34.
¿De qué forma se puede promover el ejercicio idóneo de la responsabilidad profesional en el proceso de la consulta médica?
* Lograr una concientización de los directivos del Hospital Naval de Veracruz, con el fin de que permitan implantar cursos obligatorios acerca de la importancia y del correcto llenado de la Historia Clínica.
* Imponer sanciones para aquellas personas que no cumplan con lo prescrito en la NOM-168, Del expediente clínico.
* Implantar la materia de Bioética como parte de la formación integral del Médico Cirujano en la Universidad Autónoma de México.
El expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente incorpora sus antecedentes, hábitos y todo aquello vinculado con la salud biopsicosocial, también incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. A partir de esto, los médicos conocen el entorno de su paciente y podrán llegar a un diagnóstico más preciso.
El examen físico es el conjunto de procedimientos que realiza el médico al paciente después de una correcta anamnesis, para obtener datos o signos relacionados con los síntomas que refiere el paciente y así con la información obtenida de la historia clínica se apoya la construcción de un diagnóstico de un síndrome o una enfermedad.
Una vez que se promueva el ejercicio de la Responsabilidad profesional, el personal de salud entenderá la importancia de realizar una buena Historia Clínica y Examen físico y como resultado de esto, estos por convicción propia lo aplicaran a todos sus pacientes logrando un aumento en la calidad de los servicios de salud.
La incorrecta elaboración del expediente clínico y la omisión de la exploración física, son dos de los principales obstáculos para mejorar la calidad de los servicios de salud; Esto es debido a que cuando se hace de manera correcta el expediente clínico y se hace una exploración física al paciente, ayuda a construir de manera más eficaz y verazmente un acertado diagnóstico, por lo tanto no se hacen Estudios de laboratorio o de gabinete innecesarios y aun mejor, el paciente mejora y no se complica, lo cual implica un gran ahorro para el presupuesto de los hospitales. Esto nos lleva a la conclusión de que esta carencia debe ser identificada por el personal de salud para posteriormente hacer algo al respecto. A lo largo de mi investigación propongo formas de llegar a esto, las cuales no requieren de mucha inversión; Además de que fueron formuladas por mí, a lo cual me enfrento y observo todos los días. Estoy convencida de que si todos los que formamos parte del equipo de salud ponemos de nuestra parte podemos llegar a mejorar el servicio de salud que prestamos, facilitar el trabajo de los médicos y así cumplir con el objetivo de todo medico que es lograr la salud integral del paciente.
* Hi: La elaboración de la Historia Clínica y de la exploración física, parte fundamental del proceso de la Consulta médica conlleva Responsabilidad Profesional.
* Ha: La elaboración de la Historia Clínica y de la exploración física, parte fundamental del proceso de la Consulta médica contribuye a llegar a un diagnóstico correcto y por lo tanto a mejorar la calidad de los servicios de salud.
* Ho: La elaboración de la Historia Clínica y de la exploración física, parte fundamental del proceso de la Consulta médica no conlleva Responsabilidad Profesional.
Definición conceptual: Obligación de responder por nuestros actos ante la sociedad, en la cual desempeñamos un rol.
Definición conceptual: Apego a lo descrito en la Norma Oficial Mexicana NOM-168 del expediente clínico.
Definición operacional: No obviar ningún dato que podría ser trascendental y realizar exploración física al paciente.
Investigación aplicada, prospectiva y transversal, en la cual se toma como muestra de estudio las notas clínicas realizados por los médicos cirujanos titulados que dan consulta matutina en el área de consulta externa del Hospital Naval de Veracruz.
Criterios de inclusión: Notas clínicas de los médicos cirujanos titulados que dan consulta matutina en el área de consulta externa del Hospital Naval de Veracruz.
Criterios de exclusión: Todas aquellas notas clínicas realizadas por médicos no titulados o notas realizadas fuera del área de consulta externa del Hospital Naval de Veracruz.
Material y recursos: notas clínicas realizados por los médicos cirujanos titulados que dan consulta matutina en el área de consulta externa del Hospital Naval de Veracruz, laptop, plumas, hojas, calculadora.
Método matemático para su comprobación: promedio de las notas clínicas bien realizadas, es decir que se apeguen a lo prescrito en la NOM-168, realizados por los médicos cirujanos titulados que dan consulta matutina en el área de consulta externa del Hospital Naval de Veracruz.
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No. De semana del 12 de ago. Al 4 dic.
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Elaboración del Planteamiento del problema y de las hipótesis de la investigación | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Obtener conclusiones probables | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Elaboración del inicio del protocolo (Antecedentes) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Concluir con la elaboración del Protocolo | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Revisión de Fuentes de información para la elaboración de la investigación | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Elaboración del contenido de la investigación | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Revisión de la investigación para entregar | | | | | | | | | | | | | | | | | |
* Nota clínica: Datos que se obtienen de la entrevista clínica, anamnesis y exploración física, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de cada paciente, realizado por el médico.
* Expediente clínico: documento médico que surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios siguiendo los modelos de atención primaria. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
* Exploración física: conjunto de procedimientos o habilidades de la Semiología clínica que realiza el médico al paciente, para obtener datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley
General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.
SECRETARIA DE SALUD
Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario
Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud
Dirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y Servicios
Subsecretaría de Coordinación Sectorial
Secretariado del Consejo Nacional de Salud
Coordinación de Salud Mental
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez
Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro
Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno
Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades
Coordinación de Vigilancia Epidemiológica
Dirección General Adjunta de Epidemiología
Dirección General de Salud Reproductiva
Dirección General de Estadística e Informática
Dirección General de Enseñanza en Salud
Dirección General de Promoción a la Salud
Consejo Nacional de Vacunación
Consejo Nacional contra las Adicciones
Centro Nacional de Rehabilitación
Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdirección General Médica
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social
HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
9. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.
3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.
3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido.
3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente.
3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.
3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del Utero y de la Mama en la Atención Primaria.
3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.
3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.
3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.
4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.2. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.
4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.
4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.
4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
4.10. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética
y profesional.
5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.
5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.
5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la
NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en la presente Norma.
5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:
8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y demás aplicables.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:
8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,
8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;
10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:
10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente
lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y
constará de:
10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma;
10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo;
10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;
En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:
10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso:
La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiológica.
Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente clínico.
Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
12.1 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997.
12.2 Cano Torres, Orlando. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico médico. Bol. Epidemiol. 9 (4): 129-30. Oct.-Dic. 1984.
12.3 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.4 Estudio analítico del expediente clínico, Fac. de Medicina UNAM. 1997.
12.5 Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972.
12.6 Expediente clínico en la atención médica. Subdirección Gral. Médica, IMSS, México. 1973.
12.7 Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria
de la Salud.
12.8 Ley General de Salud. (D.O.F., 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997.)
12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. D.G.R.S.S., 1995.
12.11 Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico;
SSA. 1986.
12.12 Quintero, Luis; Díaz, Isabel; Vethencourt, Alfredo; Vivas, Lilian. Las abreviaturas en la historia clínica. Salus Militeae. 1991 Ene. Dic. 16 (1/2): 5-12.
12.13 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Secretaría de Salud. 1990.
12.14 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. (D.O.F., 6 de agosto de 1997.)
12.15 Tabak-N; Ben-Or-T. Juridico and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.
La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Bibliografía, Cita y referencias
1 Salud Pública y Medicina Preventiva, pag.34.
